卫生部关于印发《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的通知


卫医发〔2004104


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
   
随着医学科学的发展和医疗技术的进步,早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高,许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活。但是,一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管-肺发育不良等问题也逐渐暴露出来。据世界卫生组织统计,早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。这一问题引起国内外医疗学术界的高度重视。
   
为了指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作,降低早产儿视网膜病变的发生,提高早产儿、低体重新生儿生存质量,我部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家,就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究,总结国内外的经验,拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》(以下简称《指南》)。现将《指南》印发给你们,供医务人员在执业过程中遵照执行。
    在《指南》执行过程中,要做好以下几项工作:
   
一、卫生行政部门和医疗机构要有针对性地组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训,重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训,使其能够按照《指南》要求,正确应用早产儿抢救措施,早期识别早产儿视网膜病变,降低致盲率。
我部委托中华医学会组织有关专家为各地培训省级师资。有关培训安排将由中华医学会另行通知。
   
二、医疗机构之间要建立转诊制度。医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识,加强对早产儿的随诊,要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。
   
三、卫生行政部门要加强对医疗机构执行《指南》有关情况的指导和监督,重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。
   
预防早产儿视网膜病变的发生、提高早产儿视网膜病变的治愈率尚需进一步的研究和探索。中华医学会将组织相关专业的专家在实践的基础上对《指南》不断予以完善。对于《指南》执行过程中发现的问题,各地要及时反馈我部医政司和中华医学会。   

附件:早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

    近10余年来,随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的普遍建立,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurityROP)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。早产儿视网膜病变(以下称ROP)是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小,发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高,使原来不能成活的早产儿存活下来,ROP的发生率也相应增加。
    在发达国家,ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32,阈值病变大约出现在矫正胎龄37,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,尽量减少ROP的发生,中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供临床应用。
   早产儿治疗用氧
    一、给氧指征
   
临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2<50 mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2 <85%者。治疗的目标是维持PaO2 5080mmHg,或TcSO2 90%~95%。
    二、氧疗及呼吸支持方式
    1
、头罩吸氧或改良鼻导管吸氧:用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40%左右的氧,1020分钟后根据PaO2TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧(>40%)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。
    2
、鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP):早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH2O,流量35L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。
3
、机械通气:当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(FiO2 >0.5时,PaO2<50mmHgPCO2 >60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。
   
三、注意事项
    1
、严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。
    2
、在氧疗过程中,应密切监测FiO2PaO2TcSO2 。在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHgTcSO2 9095%。在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。
    3
、如患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。
    4
、对早产儿尤其是极低体重儿用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。
    5
、凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。
    6
、进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条件,应转到具备条件的医院治疗。
   
早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准
   
一、临床体征
    1. ROP
的发生部位分为3个区:1区是以视盘为中心,视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆;2区以视盘为中心,视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆;2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后,进展的危险性越大。
    2.
病变严重程度分为5期:1期约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线;2期平均发生在35周(3240周),眼底分界线隆起呈脊样改变;3期发生在平均36周(3243周),眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖;阈值前病变发生在平均36周,阈值病变发生在平均37周;4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;此期据黄斑有无脱离又分为AB A无黄斑脱离;B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲,存在“Plus”病时病变分期的期数旁写,如3期+。阈值前ROP”,表示病变将迅速进展,需缩短复查间隔,密切观察病情,包括:1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+。阈值病变包括:1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点,是必须治疗的病变。
    3.
病变晚期前房变浅或消失,可继发青光眼、角膜变性。
   
二、诊断要点
   
病史:早产儿和低体重儿;
   
临床表现:病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。分界处增生性病变,视网膜血管走行异常,以及不同程度的牵拉性视网膜脱离,和晚期改变,应考虑ROP诊断。
   
三、筛查标准
    1
、对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿,开始进行眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;
    2
、对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;
    3
、首次检查应在生后46周或矫正胎龄32周开始。
   
检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。
   
四、治疗原则
    1
、对3区的1期、2期病变定期随诊;
    2
、对阈值前病变(1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+)密切观察病情;
    3
、对阈值病变(1区和2区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗;
    4
、对4期和5
期病变可以进行手术治疗。


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